Біліарний сладж у дітей: що це таке, як лікувати, симптоми, профілактика

  

Захворювання жовчного міхура і жовчних протоків у дітей зустрічається рідше, ніж у дорослих, але в останній час ми спостерігаємо швидке збільшення таких захворювань, дуже турбує, що в останні роки на дітей припадає непропорційне збільшення кількості холецистектомій, тобто видалення жовчного міхура хірургами.

Що таке застій жовчі в дітей, чим він загрожує, і що треба робити, щоб не попасти згодом під ніж хірурга?

 

Чому ми все частіше зустрічаємося з проявами застою жовчі у дітей? 

Тому що змінився світ, і ми з вами також змінилися. Діти істотно менше рухаються, у них змінився тип харчування, який зараз часто називають західним, вони масово перехворіли Ковідом, одним із типових ускладнень якого є якраз ураження печінки і жовчних ходів, крім того, стрімко росте кількість дітей з надмірною масою тіла і ожирінням. А тепер складіть це все докупи і ви самі знайдете пояснення, чому так часто в діточок виникають проблеми з печінкою і жовчним міхуром. Але ще й додайте появу ультразвукової діагностики! До того, як з’явилося ультразвукове дослідження, педіатри часто дізнавалися про якісь проблеми з жовчним міхуром тільки через кілька років після розвитку захворювання, тоді, коли розвивалися важкі ускладнення або було потрібне хірургічне втручання.

 

Що ж таке біліарний сладж?

Це слово пішло від англійського слова sludge (бруд, крижана каша, мул) - це неоднорідність, завись жовчі, що виявляється при ультразвуковому дослідженні. У франкомовних публікаціях використовується дещо інший термін – «внутрішньоміхурова ехогенна рідина». Відомі та інші синоніми БС: біліарний осад, мікролітіаз, біліарний пісок.  Якщо вас цікавить,  як це звучить серед медиків, то біліарний сладж визначають як суспензію рідких кристалів моногідрату холестерину або гранул кальцію білірубінату в суміші муцину та білка, що продукується слизовою оболонкою жовчного міхура.   

Таким чином, новий діагноз захворювань гепатобіліарного тракту - "біліарний сладж" - з’явився у зв'язку з впровадженням в клінічну практику ультразвукових методів візуалізації, і в нашому з вами розумінні, це застій жовчі і це функціональна стадія  жовчокам’яної хвороби, якщо ви не почнете вчасне лікування.

Процес формування сладжу багатостадійний та тривалий, і це відкриває широку перспективу як первинної, так і вторинної профілактики, якщо ви вчасно це діагностуєте. Якщо ні, то у 5-20% є ризик формування жовчних каменів, холестеринових поліпів, більше ніж у половини розвивається дискінезія жовчних шляхів з незрозумілими болями в животі, у меншої частини є ризик розвитку біліарного панкреатиту, холециститу і інших неприємностей.

 

Причини виникнення біліарного сладжу

На сьогоднішній день остаточно не відомі причини, що зумовлюють появу тієї чи іншої форми БС, а також причини формування в одних випадках одиничного, а в інших – множинних конкрементів. Однак залежно від того, яка речовина є переважною у складі сладжу, її можна розділити на три види: 

1. Що складається з кристалів моногідрату холестерину в композиції з муцином ( це кращий варіант, він добре лікується) 
2. Із переважанням у складі сполук кальцію
3. Із переважанням у складі гранул пігментів, що містять білірубін

І ці дані стали підставою для припущення, що БС є проміжною стадією формування різних типів жовчних каменів.

 

Симптоми біліарного сладжу

Доволі часто хворі діти не пред'являють жодних скарг, БС визначається випадково, при УЗД дослідженні. Але можуть бути такі симптоми, на які слід звернути увагу, як:  

 

1. Біль в правому підребер'ї
2. Нудота і блювання
3. Відчуття гіркоти
4. Зниження апетиту
5. Печію
6. Проноси або запори

У дівчат ця проблема зустрічається трохи частіше, ніж у хлопців.

Доволі характерними є епізоди більш вираженого і стійкого болю в епігастрії та правому верхньому квадранті живота. Такі больові епізоди можуть тривати понад 20 хв, і чергуватися з тривалими інтервалами, коли нічого не болить.

Звідки ж береться цей біль? Біліарний сладж, що містить мікроліти, тобто дрібнесенький пісок, може вільно проходити по всій протоковій системі, подразнюючи численні больові рецептори слизової оболонки жовчних шляхів (особливо сфінктерного апарату), і зумовлювати виникнення больового синдрому. Там не буде ніяких змін, а біль буде.  Вважається, що БС може бути причиною болю невідомого походження в правому підребер’ї в 70-80% пацієнтів.

 

Існує медична класифікація біліарного сладжу

За походженням

• Первинний, або ідіопатичний - який виникає без якоїсь причини, як би сам по собі.
• Вторинний: після чогось: після ковіду, різних захворювань,  втручань, прийому ліків.

За структурою

• Мікролітіаз (дрібні, розміром до 4-5 мм, гіперехогенні включення без акустичної тіні, які виявляються при зміні положення тіла пацієнта)
• Згустки замазкоподібної жовчі
• Поєднання мікролітіазу з густою жовчю

  За складом

• Кристали холестерину в поєднанні зі слизом
• З переважним вмістом солей кальцію
• З переважним вмістом білірубінових пігментів

За станом скорочувальної функції жовчного міхура (визначається за допомогою динамічної сцинтиграфії)

• Зі збереженою скорочувальною функцією
• Зі зниженою скорочувальною функцією
• «Відключений» жовчний міхур

За поєднанням із холелітіазом

• Без конкрементів у жовчному міхурі
• З конкрементами в жовчному міхурі

 

 

Стадії біліарного сладжу (класифікація) на підставі УЗД

 

1. Ехонеоднорідна жовч зі згустками з наявністю поодиноких або множинних ділянок підвищеної ехогенності, що мають чіткі або розмиті контури, зміщаються, без акустичної тіні, розташовані часто вздовж задньої стінки жовчного міхура.
2. Суспензія гіперехогенних частинок. Точкові, поодинокі або множинні, гіперехогенні утворення, що зміщуються і не дають акустичної тіні, які виявляються при зміні положення пацієнта.
3. Замазковподібна жовч. Ехонеоднорідна жовч з наявністю ділянок, що наближаються за ехогеннфстю до паренхіми печінки, зміщаються або фіксуються до стінки жовчного міхура, з  чітким контуром, що не дають акустичну тінь, або в окремих випадках з ефектом ослаблення за згустком.

 

Поліпи жовчного міхура

При УЗД доволі часто знаходять поліпи жовчного міхура. Це такий виступ, наріст слизової оболонки в просвіті жовчного міхура. Поширеність поліпів жовчного міхура коливається від 1% до 10%. Більшість випадків перебігають безсимптомно і мають доброякісні ознаки. Серед непухлинних поліпів найпоширенішими є холестеринові поліпи, які становлять 60–70 % уражень. І вони піддаються лікуванню так само, як і біліарний сладж. Чому їх краще позбутися? Тому що ніхто вам не скаже, як вони поведуть себе в майбутньому. А навіщо вам чи вашій дитині додатковий ризик, наприклад, розвитку пухлини через багато років. 

    

Методи діагностики біліарного сладжу

1. Трансабдомінальна ультрасонографія (основний метод). Дослідження проводять у положенні хворого на спині, лівому боці та після зміни положення, що дає можливість встановити наявність макроскопічних змін у міхуровій жовчі. Тобто дитину треба покрутити, покласти, поставити на ноги.
2. Дуоденальне зондування з мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі  - суперовий метод, тому що дає лікарю багато інформації, але треба ковтати зонд, півтори години лежати з ним, і практично це зараз не застосовується.  
3. Комп’ютерна томографія, якщо є підозра на пухлини жовчного міхура. Існують й інші доволі складні методи спеціальної діагностики, але це вже буде лекція для лікарів.

 

Фактори ризику розвитку біліарного сладжу і поліпів:

1. Швидке зниження маси тіла, використання деяких дієт, голодування
2. Ожиріння, низька фізична активність – а це реальна біда останніх років
3. Вагітність – ну це вже не зовсім про дітей
4. Повне парентеральне харчування,  коли харчування відбувається довенно
5. Лікування деякими препарата ми, першу чергу антибіотиком цефтріаксон
6. Хірургічні втручання на шлунку, та інші значні хірургічні втручання  
7. Функціональні розлади біліарного тракту, тобто дискінезії.
8. І увага! Перенесений ковід! А хто з нас його не переніс?

 

Я сам був дуже здивований, коли через кілька місяців після ковіду попав на УЗ дослідження і виявилося, що весь жовчний міхур був забитий піском, тобто виявився сладж, чого точно не було пів року до того. А з симптомів: якась періодично важкість в правому підребер'ї і періодично якийсь нудний біль.

 

Яким може бути перебіг біліарного сладжу :

1. Може спонтанно зникати;
2. Тривало персистувати (з симптомами або асимптоматично, коли ви нічого не відчуваєте);
3. Прогресувати (переходити в жовчо кам'яну хворобу).

Показанням до проведення курсів консервативної терапії, навіть при вісутності клінічної симптоматики, є: стійке виявлення БС за даними УЗД протягом 3 місяців! 

 

Яка тактика лікування, що має вирішити лікар : 

• I група – діти або дорослі, які не потребують лікування, так як усунення етіологічного фактору призводить до регресу біліарного сладжу, наприклад проста корекція дієти, регулярне адекватне фізичне навантаження;
• II група - діти або дорослі, які потребують терапевтичного лікування, без якого є великий ризик формування каменів, із залученням до патологічного процесу інших органів і систем;
• III - діти або дорослі, які потребують хірургічного лікування, без якого можливі ускладнення, що вимагають невідкладного хірургічного втручання, з високим ризиком гнійних ускладнень і летальності. Це сумний варіант, коли ми пропустили формування біліарного сладжу і можливість вчасного лікування.

 

Принципи лікування біліарного сладжу, холестеринових поліпів

Загальні принципи лікування: чого нам треба досягти:

1. Знизити продукцію холестерину гепатоцитами
2. Підвищити синтез первинних жовчних кислот
3. Збільшити екскрецію, тобто виділення холестерину з жовчю і зменшення його всмоктування в кишечнику
4. Відновити скорочувальну функцію жовчного міхура і кишкового транзиту. 

Що нам треба робити: в основі лежить прийом лікарських препаратів:

Найголовнішим буде прийом препаратів урсодезоксихолевої кислоти – тривало, це може бути оригінальний урсофальк. 

 

Лікар додатково може призначити гімекромон + спазмолітики + силімарин, як правило на  1 місяць, для полегшення відтоку жовчі

В деяких випадках, але тільки після консультації лікаря, призначається Інгібітор протонної помпи, щось з омепразолів, антациди, пробіотики, ферменти підшлункової залози – панкреатин, креон, щось аналогічне.

 

Як довго приймати препарати урсодезоксихолевої кислоти?

Орієнтовна схема прийому УДХК 10-15 мг/кг маси тіла 1 р на день через годину після вечері. Тривалість лікування визначається індивідуально залежно від виду БС та ефективності терапії (від 1 міс до кількох років), тут вже як пощастить. У мене це зайняло десь 4-5 місяців. Але я людина старшого віку, а діти, як правило, потребують більш короткого курсу лікування. Але це буде видно за результатами ультразвукового обстеження. Важливою є профілактика рецидиву: тримісячні курси прийому, 2 рази на рік, 1-2 роки. Ну а потім – регулярні УЗД.

  

Урсодезоксихолева кислота ефективна і для лікування жовчних каменів, але її можна застосовувати в таких випадках:      

 

1. Якщо у дитини холестеринові камені (їх не видно на рентгенограмі, але видно при УЗД)
2. Розміри камінчиків не більше 15 мм
3. Збережена функція жовчного міхура
4. Прохідна загальна жовчна протока
5. Збережена прохідність міхурової протоки
6. Жовчний міхур повинен бути заповнений каменями менш ніж на половину

Тривалість курсу при жовчних каміннях - безперервно від декількох місяців до декількох років (в середньому 6-12 місяців).  Зазвичай - це до повного розчинення каменів, плюс ще 3 місяці. Але при наявності каміння в жовчному міхурі – рішення про лікування приймає тільки лікар. Це дуже важливо!

 

Профілактика біліарного сладжу

Якщо говорити про профілактику цього всього, то це прості речі:

 

1. Раціональне харчування
2. Нормалізація маси тіла, але дуже поступова
3. Регулярна фізична активність та прийом урсодезоксихолієвої кислоти, навіть за мінімальних ознак біліарного сладжу.
4. Важливим є регулярний прийом їжі – кожні 3-4 години,
5. Виключення тривалого голодування,
6. Споживання достатнього об'єму рідини (≥ 1,5 л на день),
7. Наявність адекватної кількості харчових волокон у раціоні (але не в період загострення захворювання),
8. Вживання гідрохолеретиків (негазованої лужної мінеральної води) по 1 склянці за 30 хв до їди 3 р/день протягом тривалого часу,
9. Дотримання дієти з обмеженням важких жирів.

 

Що дозволено вживати:

Соки фруктові та ягідні некислі, компоти, киселі, неміцні чай і кава з молоком; хліб пшеничний, житній, знежирений сир, сметана у невеликій кількості, нежирні сири; супи на овочевому відварі з додаванням овочів, круп, макаронних виробів; вершкове масло і рослинна олія до 50 г на день; м’ясні вироби з нежирної яловичини, курки та інших пісних сортів птиці, варені або запечені після відварювання, приготовані шматком або рубані; каші; овочі, зелень; яйця (не більше одного на день); фрукти та ягоди, крім дуже кислих; цукор, варення, мед. 

 

Що можна їсти для профілактики біліарного сладжу:

1. Соки фруктові та ягідні некислі, компоти, киселі, неміцні чай та кава з молоком;
2. Хліб пшеничний, житній
3. Знежирений сир, сметана в невеликій кількості, нежирні сири
4. Супи на овочевому відварі з додаванням овочів, круп, макаронних виробів
5. Вершкове та рослинне масло до 50 г на день
6. М'ясні вироби з нежирної яловичини, курки та інших пісних сортів птиці
7. Каші
8. Овочі, зелень
9. Яйця – не більше одного на день
10. Фрукти та ягоди, крім дуже кислих
11. Цукор, варення, мед

Що потрібно обмежити в харчуванні, щоб знизити ризик виникнення біліарного сладжу:

1. Вироби із здобного тіста: млинці, оладки, торти, смажені пиріжки
2. Кулінарні жири, сало
3. Супи на м'ясному, рибному та грибному бульйоні
4. Щавель, шпинат, редька, зелена цибуля, редька
5. Жирне м'ясо яловичина, баранина, свинина, гусятина, качина, курятина
6. Жирні сорти риби (осетрина, севрюга, білуга, сом
7. Яйця, смажені та круто зварені
8. Мариновані овочі, консерви, копченості, ікра; гірчиця, перець, хрін
9. Журавлина, кислі фрукти та ягоди
10. Морозиво, кондитерські вироби з кремом, шоколад
11. Чорна кава, какао, холодні напої
12. Алкогольні напої

Відео: біліарний сладж у дітей: причини, діагностика, лікування. 5 порад професора Няньковського

Якщо Вам потрібна індивідуальна консультація, замовляйте її через сайт, будемо раді допомогти. 

 

Нехай Ваші діти будуть здорові!