Что делать если укусил клещ ? Профилактика болезни Лайма

Клещевой боррелиоз - инфекционное природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся клещами, имеющее склонность к хроническому и рецидивирующему течению и поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата (костей и суставов), сердца. 

 Почему называют болезнь Лайма

В 1976 г в США в городе Лайм доктор Аллен Стир выявил очень большую заболеваемость (в 100 раз большую) ювенильным ревматоидным артритом, возникающим после укуса клещей и часто сочетающийся с мигрирующей эритемой. Через год был установлен переносчик – иксодовый клещ. В 1982 году американский биолог швейцарского происхождения  Вилли Бургдорфер идентифицировал возбудителя у клещей и больных людей – началась регистрация заболевания.

Клещевой Боррелиоз - брошюры для скачивания, видео  

• Lime desease What you need to know 
• Lime desease: IDSA guidelines 
• Что делать если Вас укусил клещ ?  ( видео ) 

 Инфицированность клещей боррелиями

Спонтанная инфицированность клещей боррелиями в природе может составлять от 10 до 70-90%. По мнению CDC и IDSA необходимо минимум 36 часов после присасывания клеща для трансмиссии борелий человеку. Когда боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1-2 дней присасывания), их миграция в слюнные железы. Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев инфицирование человека.

В начале питания клещ может передавать боррелии только, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30-35% всех голодных клещей в природе) в течение нескольких часов.

Для заболеваний иксодовыми клещевыми боррелиозами характерна весенне-летняя сезонность с конца апреля по сентябрь. 

I стадия б-ни Лайма – мигрирующая эритема - недели после инфицирования

• Локализация любая, чаще бедро, паховая и подмышечная область - представляет собой кольцевидное или сплошное пятно бледно-розовой или ярко-красной окраски, постепенно увеличивающееся в диаметре (в среднем до 5 см и более)
• Температура как правило  нормальная
• Редко – региональное увеличение лимфоузлов
• Исчезает через 3-4 недели даже без лечения
• Антитела отрицательные, возникают через 3-4 недели после присасывания клеща
• Диагноз можно поставить без лабораторного подтверждения

II стадия б-ни Лайма – мигрирующая эритема (ранняя диссеминированная) 2-6 месяц

• Поражение одновременно нескольких органов и систем (кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем), иногда — появление субфебрильной лихорадки.
• Поражения кожи проявляются в виде множественных мигрирующих эритем с любой локализацией (от 2–3 до нескольких десятков сплошных или кольцевидных пятен, увеличивающихся в диаметре) либо в виде боррелиозной лимфоцитомы (безболезненного синевато-красного узелка или бляшки, расположенной на мочке или завитке ушной раковины либо в области соска молочной железы).
• Поражения опорно-двигательного аппарата проявляются чаще всего болями крупных суставов (коленный, тазобедренный, плечевой, локтевой) без объективных признаков артрита.   
• Типичным является мигрирующий характер болей и саморазрешение процесса у части пациентов даже без адекватного лечения.
• Поражение сердечно-сосудистой системы встречаются относительно редко (около 5 % нелеченых пациентов) и проявляется внезапным развитием экстрасистолий и атриовентрикулярных блокад различной степени выраженности (преимущественно I–II степени).

Множественная мигрирующая эритема

Боррелиозная лимфоцитома

 Поражение нервной системы

• Для раннего нейроборрелиоза характерно развитие асептического менингита, радикулопатий, одно- или двустороннего радикулоневрита  лицевого нерва, а также их сочетаний.
• Диагностика трудная по причине стертости симптоматики и большого спектра состояний со сходной клиникой:
• умеренно выраженные головные боли без лихорадки, тошнота, рвота практически без объективных менингеальных симптомов.
• Для изолированной боррелиозной радикулопатии характерны выраженные жгучие боли в межлопаточной области спины, часто иррадиирущие в верхние и нижние конечности, область груди или живота, усиливающиеся в ночное время и плохо отвечающие на стандартную терапию нестероидными противовоспалительными средствами, в отличие от радикулопатий другого генеза.
• Неврит лицевого нерва может быть односторонним или двусторонним

Третья стадия болезни Лайма (поздняя) – больше 6 мес.

• Лайм-артрита - крупные суставы, чаще коленные, тазобедренные, плечевые, локтевые, редко — мелкие суставы кистей и стоп (припухлость суставов, болезненность и ограничение движений), которые могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев с периодами полной ремиссии между ними.
• Поражения кожи - развитие хронического атрофического акродерматита. На коже дистальных отделов конечностей появляются красно-фиолетовые пятна с последующим развитием атрофии в виде участков истонченной, морщинистой, легко собирающейся в складки кожи (вид папиросной бумаги).
• Нервная система: виде рассеянного энцефаломиелита либо подострой Лайм-энцефалопатии: краниальные нейропатии (чаще VII–VIII черепных нервов), спастические парапарезы, атаксия, нарушения функции тазовых органов, когнитивная дисфункция, постепенно прогрессирующие интеллектуальный расстройства, астенизация, раздражительность или депрессия, нарушения поведения при отсутствии объективных неврологических отклонений и патологических изменений вещества головного мозга при нейровизуализации.

Надо ли исследовать клеща?

В настоящее время не рекомендуется рутинно исследовать снятых с пациентов клещей на возбудителей клещевых инфекций по целому ряду причин:

1. В Европе 20–25 % клещей инфицировано B. burgdorferi s. l., однако инфекция развивается только в 1–5% присасываний (1 случай на 20–100 присасываний клеща). Позитивный результат означает инфицированность клеща, но не позволяет прогнозировать вероятность трансмиссии возбудителя. 
2. Нет исследований, оценивающих качество методов прямой детекции возбудителей в клеще, их чувствительность, специфичность и воспроизводимость.
3. Назначение антибиотикопрофилактики оправдано только в ближайшие 72 ч после присасывания клеща, результат исследования клеща часто получают позднее.
4. Нередки случаи заболевания клещевым боррелиозом при отрицательном результате исследования клеща. Отрицательный результат исследования создает чувство ложной безопасности, и пациент не обращается к врачу даже при появлении характерной клинической картины заболевания.

 Диагностика: иммуноферментный анализ и иммуноблот

Лечение болезни Лайма

 Проведенное в 2012 г. на европейских штаммах боррелий исследование продемонстрировало 100% чувствительность возбудителя к доксициклину и высокую чувствительнолсть к амоксициллину, цефуроксиму, цефтриаксону и азитромицину (Veinovic et al., 2013).

Доксициклин является препаратом выбора у всех пациентов с ранней локализованной стадией клещевого боррелиоза. При наличии противопоказаний для назначения доксициклина (дети до 8 лет, беременные женщины) возможно использование бета-лактамных антибиотиков (амоксициллина, цефуроксима) и лишь при аллергии на них — макролидов (кларитромицина, азитромицина), однако по имеющимся сведениям данные группы антибиотиков уступают по клинической эффективности доксициклину.

Доксициклин при мигрирующей эритеме назначается перорально по 200 мг 2 раза в день в течение первых 3 дней терапии, затем по 100 мг 2 раза в день. Общая длительность курса лечения составляет от 14 до 21 дня.

 Почему в первые 3 дня – двукратная доза доксициклина?

В ряде исследований был показан достоверно лучший результат лечения при увеличении дозы в течение первых 3 дней в 2 раза. (Dotevall, et al. Antimicrob Agents Chemoter 1989; 33:1078; Veinivich, et al. Int J Antimicrob Agents 2013; 41:288)

 Мигрирующая эритема. Ранняя локализованная стадия.

• Терапия первого ряда: доксициклин по 200 мг 2 раза в день первые 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день per os, общий курс 14–21 день (противопоказан детям до 8 лет, беременным женщинам).
• Альтернативная терапия (при наличии противопоказаний к доксициклину):

  - амоксициллин по 500 мг 3 раза в день (детям до 8 лет 50 мг/кг/сут в    3 приема ) per os 14–21 день;

    - цефуроксим аксетил по 500 мг 2 раза в день (детям до 8 лет 30 мг/кг/сут в 2 приема) per os 14–21 день;

 - азитромицин по 500 мг 1 раз в день 7–10 дней

 Поражения суставов. Ранняя диссиминированная стадия.

• Терапия первого ряда: доксициклин по 200 мг 2 раза в день первые 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день per os, общий курс 30–60 дней (при неэффективности и согласии пациента можно повторить еще один курс терапии доксициклином).
• Альтернативная терапия:

- амоксициллин по 500 мг 4 раза в день per os 30–60 дней (детям 50 мг/кг в сутки);

     - цефтриаксон по 1 г 2 раза в день внутривенно 21 день

  Поражения сердечно-сосудистой системы. Ранняя    диссиминированная стадия

• Атриовентрикулярная блокада I степени:

• доксициклин по 200 мг 2 раза в день 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день per os, общий курс — 21 день;
• амоксициллин по 500 мг 3 раза в день (детям до 8 лет 50 мг/кг/сут в 3 приема) per os 14–21 день.

• Атриовентрикулярная блокада II–III степени, миоперикардит: цефтриаксон 1 г 2 раза в день внутривенно 21 день    

Поражения нервной системы. Ранняя диссиминированная стадия.

• Клинически изолированный парез лицевого нерва: доксициклин по 200 мг 2 раза в день первые 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день per os, общий курс 21 день.
• Другие неврологические проявления раннего нейроборрелиоза: цефтриаксон 1 г 2 раза в день внутривенно 21 день

Поздняя стадия

• Лайм-артрит, хронический атрофический акродерматит, поздний нейроборрелиоз: цефтриаксон 1 г 2 раза в день внутривенно в течение 28 дней       

 Удаление присосавшегося клеща

Когда присасывается клещ, то он не вкручивается в кожу. Однако большинство рекомендаций по удалению клеща рекомендуют удалять его, немного вращая средство для удаления. Это делается для того, чтобы уменьшить силу извлечения и уменьшить риск отрыва тела клеща от его головы. Вращающее движение делать не обязательно.

1) При помощи специальных приспособлений

2) При помощи хлопчатобумажной нитки — нитку завязывают в узел как можно ближе к хоботку клеща, затем, закручивая концы нити при помощи кругового движения, извлекают клеща, аккуратно (не резко) подтягивая его вверх;

  3) Пинцетом клеща захватывают как можно ближе к хоботку и аккуратно вытаскивают, слегка поворачивая вокруг своей оси в удобную сторону или просто осторожно подтягивая вверх. При этом нельзя надавливать на брюшко насекомого (возможно выдавливание его содержимого вместе с возбудителями в ранку).

4. Если при удалении клеща его части остались в ранке, они извлекаются стерильной иглой, как обычная заноза. Нельзя использовать масла, жирные кремы и другие средства, закупоривающие дыхательные отверстия клеща и провоцирующие дополнительный выброс возбудителей клещевых инфекций в ранку.

Профилактика болезни Лайма

Следует рутинно использовать постконтактную профилактику антибиотиком после каждого присасывания клеща (доксициклин в дозировке 200 мг в первые 72 ч от момента присасывания клеща перорально). Эффективность данного режима профилактики доказана только для первых трех суток с момента предполагаемого попадания в организм человека боррелий, поэтому промедление недопустимо. Однократный прием доксициклина в дозировке 200 мг уменьшает вероятность развития заболевания в 12 раз по сравнению с отсутствием проведения химиопрофилактики (Warshafsky et al., 2010).

Рекомендации

• Избегать присасывания клеща на природе: закрытая одежда, репеленты, тщательные осмотры.
• В случае укуса клеща – доксициклин 200 мг однократно в первые 72 часа.
• Наблюдать за местом укуса в течение месяца, при появлении мигрирующей эритемы – лечение.
• Целесообразность исследования клеща – сомнительная.

Иксодовые клещи

Иксодовые клещи (лат. Ixodidae) — семейство клещей из отряда Ixodida надотряда паразитиформных (Parasitiformes). Насчитывают свыше 650 видов. Среди них встречаются опасные кровососы и переносчики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, питаются кровью человека и животных.

Возбудители болезни Лайма относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога A.Borrel, изучавшего в начале ХХ века эту разновидность спирохет. Все известные виды рода Borrelia морфологически весьма сходны. Это грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. Другой отличительной особенностью боррелий является отсутствие у них митохондрий и ундулирующей мембраны. Длина микробной клетки - от 10 до 30 мкм, поперечный размер составляет 0,20-0,25 мкм. По форме представляют собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль.

 

Места заражения клещами: Леса, парковые зоны, сады, на улицах, где есть зелень. Они чувствуют жертву за 5 метров и преследуют его 3-4 метра. Большая часть клещей поджидает жертв на земле, на траве или на невысоких кустах. Клещ цепляется за проходящую мимо жертву и в течение нескольких часов ищет место для укуса.

У человека клещ присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. У детей частым местом прикрепления клеща является волосистая часть головы. Темно-коричневый клещ с твердым, чуть больше булавочной головки телом легко сходит за корочку на ссадине или кусочек грязи.

С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания обычно проходит 1-2 часа.

Как кусает клещ? Все иксодовые клещи являются временными облигатными эктопаразитами, и специфическая особенность их жизненного цикла - многодневное питания, в течение которого клещ неподвижно находится в месте его прикрепления на теле хозяина.

На разных стадиях своего развития (личинка, нимфа, имаго) клещ кусает подходящую жертву хотя бы один раз - насыщение кровью является необходимым условием для дальнейшего развития организма.
Отслеживание клещом жертвы и нападение на нее.

Одним из важнейших событий в жизненном цикле клеща является нахождение голодным паразитом хозяина, на котором он будет питаться. От того, как быстро клещ найдет жертву и как полно на ней насытится, зависит вся его дальнейшая жизнь и отчасти развитие вида в целом.
Клещ подстерегает свою жертву, выставив вперед первую пару конечностей, чтобы эффективнее ухватиться за шерсть или одежду.

Поэтому вся стратегия питания заключается в том, чтобы как можно эффективнее использовать хозяина в качестве источника питания. Для этого клещ очень тщательно выбирает места охоты, жертву и, тем более, место прикрепления к ней (ведь выбрать неудачное место для укуса - это значит с высокой вероятностью быть обнаруженным и убитым).

 Доказано, что поведенческие реакции, направленные на поиск добычи, включаются только в голодных клещей, которые достигли так называемого «состояния агрессивности». В этом состоянии функционирования органов чувств и рецепторов клеща активизируется, и паразит может эффективно воспринимать стимулы, исходящие от будущей жертвы.

В клещей наблюдается 2 типа поиска:

• пассивное наблюдение;

• активное преследование.

Пассивный способ заключается в выслеживании жертвы в местах их частого скопления (лесные тропы, пастбища, парки и скверы). Гораздо реже встречается активное преследование, когда паразит, почувствовав жертву, начинает активно двигаться в ее направлении, приближаясь к ней. Впрочем, нападением этот механизм называют условно - клещ не набрасывайтесь на человека или животное, и вопреки общему мнению не прыгает и не падает с деревьев.
При наличии соответствующих раздражителей паразит способен активно перемещаться по направлению к потенциальному источнику пищи. Активное преследование используется клещами крайне редко, так как требует повышенных энергетических затрат и, кроме того, при поступательном передвижении по разнородным поверхностей паразит быстро теряет влагу из организма. Поэтому через короткий промежуток времени такой «охоты» клещ вынужден прекратить преследование и опуститься в влажные верхние слои почвы или упавших листьев, где возможна абсорбция (поглощение) воды через покровы тела.

Процесс поиска жертвы состоит из двух фаз. Первая фаза - это пространственная ориентация клеща. В этот момент клещ качественно оценивает все факторы окружающей среды (влажность, температуру, химический состав воздуха) и поднимается в наиболее удобное для себя место, чаще всего - на травянистую растительность, после чего оседает в ее верхнем ярусе.
Вторая фаза начинается, когда клещ чувствует приближение жертвы. При этом он возвращает тело в сторону возможного хозяина, извлекает первую пару ног вверх и совершает колебательные движения. На концах его ног являются острые коготки, которыми клещ и цепляется за одежду или шерсть (перья) жертвы.

Укус клеща безболезненный, в состав его слюны входят обезболивающие вещества. Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу, когда он перемещается, касаясь ветвей деревьев, раздвигая кустарники и травостой, или садится на траву. Клещи присасываются не только в условиях открытой природы. Оставшись на одежде, на вещах, вынесенных из леса, они могут перейти на человека и через несколько дней после выхода людей из очага. Кроме того, они могут быть занесены в жилище (палатки, строения) с букетом ц ветов, вениками, свежим сеном, дровами, собакой и другими животными.